转发国家劳动保障部、发展改革委、财政部、卫生部、食品药品监管局、中医药局《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》的通知 各市劳动保障局、财政局、卫生局、食品药品监管局、物价局： 现将国家劳动保障部、发展改革委、财政部、卫生部、食品药品监管局、中医药局《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》(劳社部发〔2007〕40号，以下简称《意见》)转发给你们，并结合我省实际提出以下意见，请一并贯彻执行。 1、切实加强城镇居民基本医疗保险服务管理，科学设定定点医疗机构和定点零售药店的数量，严格审批程序，认真研究解决医疗保险利用社区和基层卫生服务的途径和方法，合理引导参保城镇居民到社区和基层卫生服务机构就医。健全定点医疗机构服务协议管理，在定点协议中要根据医疗机构保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标，明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩。推进定点医疗机构信用等级评定制度，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任，加大对恶意违规机构和个人的处罚力度，引导和鼓励医疗服务机构因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高城镇居民医保基金的使用效率。 2、要切实加强城镇居民基本医疗保险费的征缴，各级财政补助资金和困难群体的医疗补助资金要及时足额安排到位。合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平，合理控制基金结余。对城镇居民基本医疗保险基金的收支状况要定期认真分析，确保制度的稳健运行和可持续发展。 3、要在保障基金“收支平衡、略有结余”情况下，研究针对城镇居民参保的经办流程和服务方式，不断完善费用结算办法，探索按病种付费等结算方法与途径。严格按照基金支付范围和标准，加强基金支出管理，探索城镇居民医疗保险基金预警监测机制，控制费用的不合理增长，杜绝挤占、挪用基金现象的发生，采取切实有效的措施，保证城镇居民医疗保险基金的安全。 4、城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围原则上执行城镇职工基本医疗保险医疗服务管理相关规定，对乙类药品及价格昂贵的药品、部分支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围，各统筹地区可根据当地的实际，适当提高个人的支付比例。对于儿科药品，省劳动保障厅将在国家目录的基础上，按照相关规定进行调整后，下发各地执行，并适时就城镇居民基本医疗保险的用药作出统一规定。 安徽省劳动和社会保障厅 安 徽 省 财 政 厅 安 徽 省 卫 生 厅 安徽省食品药品监管局 安 徽 省 物 价 局 二○○八年一月二十二日 关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见 劳社部发[2007]40号 各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局： 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见： 一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。
（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。 二、合理确定医疗服务范围
（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。
（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。 三、加强定点管理
（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。 四、完善费用结算管理
（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。
（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
中华人民共和国劳动和社会保障部 中华人民共和国国家发展和改革委员会 中华人民共和国财政部 中华人民共和国卫生部
国家食品药品监管局 国家中医药管理局
二○○七年十月十日 |
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